Publicado em: 16/06/2022 por Mayara Treviso

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Um dos assuntos mais comentados nas últimas semanas foi a decisão da Segunda Seção do STJ sobre a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Mas por que esse assunto é tão importante? O que significa essa decisão e qual o impacto dela?

Neste post explicamos tudinho.

Prestação de Serviços de Saúde no Brasil

Além do Sistema Único de Saúde (SUS), que é público, no Brasil, o serviço de saúde pode ser prestado também pela iniciativa privada, tanto de forma exclusiva (Serviço Suplementar),quanto em cooperação com o SUS (Serviço Complementar).

Portanto, são 3 modelos de prestação de serviços de saúde:

  • Modelo Público: SUS
  • Modelo Suplementar: Iniciativa privada (planos de saúde)
  • Modelo Complementar: Iniciativa privada em cooperação com o SUS

O legislador optou por adotar um sistema misto, abrindo o serviço de saúde à iniciativa privada, sob o argumento de que quanto mais entidades garantissem o direito à saúde, mais esse direito teria seu acesso ampliado de forma a atingir a universalidade. 

Para organizar a prestação desses serviços, foram editadas leis que regulamentam a atuação desses três modelos. Além disso, foi criada uma Agência Reguladora, a Agência Nacional de Saúde (ANS), para fiscalizar a atuação desses entes. A ANS também tem poder regulamentar, podendo editar atos normativos para cumprir sua finalidade regulatória e fiscalizatória. 

Planos de Saúde e a ANS

Os planos de saúde, enquanto parte do modelo suplementar, são serviços privados de atendimento na área da saúde por meio da realização de exames, consultas e procedimentos. 

De acordo com a Lei 9.656/1998, o chamado Plano Privado de Assistência à Saúde é definido como:

“Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor”.

Ou seja, o plano de saúde é um serviço realizado de modo contínuo e pago mensalmente pelo cliente que o contrata.

Os procedimentos inclusos na cobertura de cada plano de saúde podem variar bastante, de acordo com a rede credenciada, o tipo de assistência e as acomodações. Todos esses detalhes estão previstos no contrato celebrado entre o consumidor e a operadora do plano.

Para evitar abusos na cobertura de procedimentos, a ANS prevê o rol mínimo de procedimentos que deverão ser cobertos por todo e qualquer plano privado. Esse rol é atualizado a cada dois anos pela agência.

Apesar disso, é comum que haja disputas judiciais a fim de que as operadoras de planos de saúde garantam procedimentos não previstos no contrato nem expressamente no rol da ANS, com base no argumento de que esse rol seria meramente exemplificativo. Isso quer dizer que os planos também teriam o dever de cobrir procedimentos além daqueles previstos na lista. Esse argumento tem dois principais fundamentos:

  • Trata-se de obrigações de consumo de trato sucessivo (Súmula 469-STJ). Dessa forma, é preciso que se resguarde o equilíbrio contratual, para acompanhar a possibilidade de mudança nas condições das partes, em especial a parte mais vulnerável, que é a contratante (consumidor). Dessa forma, por ser um contrato que se prolonga no tempo, não pode haver um rol de procedimentos fechado, taxativo, sob risco de lesar de forma desproporcional o consumidor. 
  • Direito à saúde é direito social e também direito fundamental, pois consta no mínimo existencial. Portanto, é um direito garantidor de dignidade. Não é possível se eximir da responsabilidade de prestar serviços fora do rol da ANS sob o argumento da taxatividade, pois direitos fundamentais têm eficácia plena.    

Nesse contexto, a controvérsia decidida pelo STJ no julgamento em questão é: os planos de saúde são obrigados a arcar com procedimentos não previstos no rol da ANS? Traduzindo para o juridiquês: esse rol é taxativo ou exemplificativo?

Decisão do STJ

No entendimento do STJ, em regra, o rol da ANS é taxativo, ou seja, se o procedimento não estiver previsto na lista, a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com seus custos.

A decisão foi baseada em dois argumentos principais:

  • Considerar o rol exemplificativo geraria aumento no preço nos planos de saúde, pois todo plano teria que conviver com o risco de ter seus procedimentos aumentados por decisão judicial. Isso iria de encontro ao próprio intuito do modelo suplementar, que é, segundo o STJ, universalizar o acesso à saúde. 
  • A submissão judicial dos procedimentos afronta a tripartição de poderes, não cabendo ao Judiciário substituir o legislador, que já estabeleceu o rol de procedimentos básicos, atualizado periodicamente.  

Apesar disso, em situações excepcionais, os planos deverão arcar com os custos de tratamentos não previstos no rol, como no caso de tratamentos (i) cujo pedido de inclusão na lista da ANS não tenha sido negado, (ii) com recomendação de órgãos técnicos de renome, (iii) sem substituto terapêutico no rol, e (iv) que tenham comprovação científica e aprovação das entidades que regulam o setor.

Ou seja, trata-se de um rol taxativo mitigado, pois, apesar de ter decidido pela taxatividade do rol da ANS, o próprio tribunal mitiga essa disposição, estabelecendo critérios que relativizam essa taxatividade.